賛助会員B施設 入会申し込みフォーム

下記項目に必要事項をご記入の上、お申し込みフォームより送信ください。

▼貴施設に関する項目

施設名 必須
所在地 必須

(都道府県)
(市区町村・番地)
(建物名・号室)
TEL (内線)
FAX
地域包括医療・ケア認定施設 取得の有無
「地域医療を守る病院協議会」加盟6団体のうち、会員となっている団体
(複数選択可)





▼申込担当者に関する項目

氏名 必須
ふりがな 必須
部署・部門
役職
連絡先E-mailアドレス
(携帯不可) 必須
※共用メールアドレスは使用しないようにしてください。
連絡先E-mailアドレス(再入力) 必須
※確認のために再度入力してください。
メーリングリストへの登録必須
メーリングリスト用E-mailアドレス
(携帯不可)
※連絡先E-mailアドレスと異なるアドレスをメーリングリストに登録する場合のみ入力してください。
メーリングリスト用E-mailアドレス
(再入力)
※確認のために再度入力してください。
入会のきっかけ
(複数選択可)




その他の場合ご記入ください:
学会に期待すること
通信欄
画像認証 必須

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