賛助会員A団体 入会申し込みフォーム 下記項目に必要事項をご記入の上、お申し込みフォームより送信ください。 ▼貴団体に関する項目 団体名 必須 所在地 必須 海外の場合はチェックを付けてください。 〒 ---北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県(都道府県) (市区町村・番地) (建物名・号室) TEL (内線) 代表 FAX ▼申込担当者に関する項目 氏名 必須 ふりがな 必須 部署・部門 役職 連絡先E-mailアドレス(携帯不可) 必須※共用メールアドレスは使用しないようにしてください。 連絡先E-mailアドレス(再入力) 必須※確認のために再度入力してください。 メーリングリストへの登録必須 登録する登録しない メーリングリスト用E-mailアドレス(携帯不可)※連絡先E-mailアドレスと異なるアドレスをメーリングリストに登録する場合のみ入力してください。 メーリングリスト用E-mailアドレス(再入力)※確認のために再度入力してください。 入会のきっかけ(複数選択可) 地域医療に関連する活動を行っているため 他団体等からの紹介 ホームページを見て 学会活動に興味をもったから 職員の学習機会を設けるために その他 その他の場合ご記入ください: 学会に期待すること 通信欄 画像認証 必須 上記画像内の文字を入力してください