| 氏名 必須 |
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| ふりがな 必須 |
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| ローマ字 必須 |
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| 生年月日 必須 |
年 月 日 |
| 性別 必須 |
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| 勤務先名称 |
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| 部署・部門 |
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| 役職 |
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| 勤務先所在地 |
〒
（都道府県）
（市区町村・番地）
（建物名・号室）
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| 勤務先TEL |
（内線）
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| 勤務先FAX |
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| ご自宅住所 |
〒
（都道府県）
（市区町村・番地）
（建物名・号室）
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ご自宅TEL(携帯電話も可)
※ご連絡のつく電話番号を入力してください。 |
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| ご自宅FAX |
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| 連絡先 必須 |
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所属 必須
※いずれか一つ代表的なものを選択してください |
その他の場合、ご記入ください。
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教育研修上の現在の立場 必須
※いずれか一つ代表的なものを選択してください |
その他の場合、ご記入ください。
上記にて「専攻医」を選択した場合のみご記入ください
プログラム名称：
プログラムの履修年限：年
研修開始日：
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主たる診療科目 必須
※いずれか一つ代表的なものを選択してください |
内科の場合：
その他の内容：
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専門医等資格
(複数選択可) |
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| 地域包括医療・ケア認定医 取得の有無 |
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| 卒業大学（医学部） |
卒業年次 年
学校名
学部・専攻等
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| 医師免許取得年月日 |
年 月 日 |
連絡先E-mailアドレス
(携帯不可) 必須
※職場等の共用メールアドレスは使用しないようにしてください。 |
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連絡先E-mailアドレス(再入力) 必須
※確認のために再度入力してください。 |
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| メーリングリストへの登録必須 |
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メーリングリスト用E-mailアドレス
(携帯不可)
※連絡先E-mailアドレスと異なるアドレスをメーリングリストに登録する場合のみ入力してください。 |
|
メーリングリスト用E-mailアドレス
(再入力)
※確認のために再度入力してください。 |
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「地域医療を守る病院協議会」加盟6団体のうち、会員となっている団体
(複数選択可) |
|
入会のきっかけ
(複数選択可) |
その他の場合ご記入ください：
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| 学会に期待すること |
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| 通信欄 |
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| 画像認証 必須 |
 上記画像内の文字を入力してください |
